rodatetopassaporteiguassu

 

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO

(é obrigatório o preenchimento de todos os campos, preferencialmente em letra de forma)

Nome Completo:

 

 

Endereço:

 

 

Cidade / Estado

CEP:

 

 

Telefone Residencial:

 

(    )

Telefone Comercial:

 

(     )

Telefone Celular:

 

(     )

Documento de Identidade Nº :

 

 

e-mail:

 

Autorizo o débito em minha conta do cartão:

(     ) Diners           (     ) Mastercard           (     ) VISA           (     ) American Express

 

Nome do Associado:

 

 

 

 

Número do Cartão:

Código de Segurança:

Validade do Cartão:

 

De      /       /         a        /      /    

Valor Total:

 

 

Número de Parcelas:

Valor de cada parcela:

 

 

CPF: (Campo Obrigatório)

 

 

Assinatura do titular do cartão (igual à do cartão)

 

________________________________

Comprador

 

DECLARAÇÃO

(deve ser preenchida quando o titular do cartão não for um dos passageiros e/ou hóspedes)

 

Declaro para os devidos fins que eu, _________________________, estou ciente que pagarei através de meu Cartão de Crédito__________________, número____________________, as parcelas de financiamento de viagem adquirida junto ao PASSAPORTE IGUASSU, para os seguintes passageiros:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________, _____/_____/_____    _________________________________

Local                                            Data                                                CPF

Assinatura do titular do cartão (igual a do cartão)

 

________________________________________

                          Comprador